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1ª SÉRIE
2ª SÉRIE
3ª SÉRIE
TURMA
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B
C
D
E
INSTRUMENTO
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VOCÊ TEM ALGUMA DOENÇA? SE SIM QUAL?
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SIM
NÃO
Área de texto
FEZ ALGUMA CIRURGIA? SE SIM QUAL?
*
SIM
NÃO
Área de texto (cópia)
TEM OU JÁ TEVE ALGUMA LESÃO?
*
TENHO
TIVE E NÃO TENHO HOJE
NUNCA TIVE
FAZ USO DE MEDICAMENTOS? SE SIM QUAL?
*
SIM
NÃO
Área de texto (cópia) (cópia)
TEM ALGUMA ALERGIA INCLUINDO DE MEDICAMENTOS? SE SIM QUAL?
*
SIM
NÃO
Área de texto (cópia) (cópia) (cópia)
TEM PRESSÃO ALTA OU BAIXA?
*
NÃO
SIM (ALTA)
SIM (BAIXA)
SENTE DESCONFORTO/DOR NO PEITO?
*
NUNCA
RARAMENTE
AS VEZES
SEMPRE
DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE FORMULÁRIO SÃO VERDADEIRAS
CADASTRAR